關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知

醫保辦發〔2018〕23號

各省、自治區、直轄市醫療保障局，新疆生產建設兵團人力資源和社會保障局：

為認真貫徹黨中央、國務院決策部署，落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號，以下簡稱55號文）要求，加快推進按疾病診斷相關分組（DRGs）付費國家試點，探索建立DRGs付費體系，我局決定組織開展DRGs國家試點申報工作。有關事項通知如下：

一、高度重視推進按DRGs付費試點工作

推進醫保支付方式改革是黨中央、國務院賦予國家醫保局的重要職能，是完善中國特色醫療保障制度的重要內容，是推進醫藥衛生體制改革的一項長期任務，對于規范醫療服務行為、引導醫療資源配置、控制醫療費用不合理增長具有重要意義。為落實55號文提出的“國家選擇部分地區開展按DRGs付費試點”任務要求，國家醫保局正在研究制定適合我國醫療服務體系和醫保管理能力的DRGs標準，并在部分城市啟動按DRGs付費試點。各級醫保管理部門要高度重視，積極參與按DRGs付費試點工作，加快提升醫保精細化管理水平，逐步將DRGs用于實際付費并擴大應用范圍。

二、工作目標

按照“頂層設計、模擬測試、實施運行”三步走的工作部署，通過DRGs付費試點城市深度參與，共同確定試點方案，探索推進路徑，制定并完善全國基本統一的DRGs付費政策、流程和技術標準規范，形成可借鑒、可復制、可推廣的試點成果。

三、范圍和條件

原則上各省可推薦1-2個城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點候選城市。試點城市應具備以下條件：

一是試點城市當地政府高度重視和支持試點工作，有較強的參與DRGs付費方式改革意愿或已開展按DRGs付費工作；醫保行政部門有能力承擔國家試點任務，牽頭制定本地配套政策，并統籌推進試點；醫保經辦管理機構具備較強的組織能力和管理服務能力。

二是試點城市醫保信息系統具有相對統一的醫保藥品、診療項目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規范、標準化醫保結算數據；具備安裝DRGs分組器的硬件網絡環境和運維能力，支持與醫療機構信息系統、DRGs分組器互聯互通，保證數據傳輸的及時性、完整性和準確性。

三是試點城市至少有3家以上的醫療機構具備開展按DRGs付費試點的條件。試點醫療機構醫院領導層和醫護人員有較強的改革主動性，并能準確把握改革內涵；診療流程基本規范，具有較強的病案編碼人員隊伍及健全的病案管理制度；可以提供分組必須的近三年的完整、規范、標準化的醫療相關數據；具備對HIS系統接口進行改造的能力，與醫保經辦系統及分組器實現數據互傳。

四是試點城市醫保部門與本地衛生健康、財政等有關部門，以及區域內試點醫院保持良好的合作關系，已經建立常態化的協商溝通機制。

五是試點城市醫保基金運行平穩，有一定結余。

四、工作要求

各省要積極推動和參與按DRGs付費國家試點工作，建立健全工作機制，指導擬申報國家試點的城市做好調查摸底、數據收集等前期準備和申報工作。

各省級醫保部門應提交書面申請，于12月20日前將書面申請與信息匯總表報送國家醫療保障局醫藥服務管理司。我局將綜合評估，確定國家按DRGs付費試點城市，并開展后續工作。

國家醫療保障局辦公室

2018年12月10日